Jak kontrolować prawidłowe wykorzystywanie zwolnień lekarskich przez pracowników

Kontrolę pracownika przeprowadza pracodawca w okresie zwolnienia lekarskiego tego pracownika. Kontrolę kończy protokół pokontrolny przygotowywany i podpisany przez pracodawcę. Pracownik może wnieść zastrzeżenia do protokołu i np. wyjaśnić swoją nieobecność w domu podczas kontroli. Zatwierdzony przez pracodawcę protokół jest podstawą odmowy wypłaty świadczeń z ubezpieczenia chorobowego i wypadkowego. Pracownik może wystąpić do ZUS o ustalenie uprawnień do zasiłku.

Kto przeprowadza kontrolę

Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadza płatnik zasiłku. Jeżeli uprawnionym do wypłaty zasiłku jest płatnik składek (np. pracodawca), wówczas płatnik może sprawdzić, czy zatrudnieni pracownicy wykorzystują zwolnienia lekarskie zgodnie z ich przeznaczeniem albo czy w czasie zwolnienia nie podejmują pracy zarobkowej. Gdy płatnikiem zasiłku jest ZUS, to ZUS przeprowadza kontrolę w zakresie wykorzystywania zasiłku.

W szczególnych przypadkach, na wniosek płatnika składek będącego płatnikiem zasiłków, kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia od pracy przez zatrudnione przez niego osoby może przeprowadzić oddział ZUS.

WAŻNE!

Płatnik składek jest płatnikiem zasiłków, jeżeli zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych.

Płatnik wypłaca zasiłki osobom ubezpieczonym w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Natomiast ZUS wypłaca zasiłki ubezpieczonym, którzy są zatrudnieni u płatnika składek zgłaszającego do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 osób ubezpieczonych. Jeżeli prawo do zasiłków przysługuje po ustaniu tytułu ubezpieczenia, płatnikiem zasiłków zawsze jest ZUS.

WAŻNE!

Zawsze za okres po ustaniu ubezpieczenia prawo do zasiłków ustala i zasiłki te wypłaca oddział ZUS właściwy według miejsca zamieszkania osoby uprawnionej.

Upoważnienie do przeprowadzenia kontroli

Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadza się w miarę potrzeby, bez ustalania z góry jej stałych terminów. Taka kontrola jest szczególnie wskazana w okresach zwiększonej nieobecności pracowników w pracy z powodu choroby lub sprawowania opieki.

WAŻNE!

Kontrolę prawidłowość wykorzystywania zwolnień lekarskich płatnik przeprowadza również za okresy, w których osoba ubezpieczona jest nieobecna w pracy z powodu opieki nad dzieckiem lub innym członkiem rodziny.

Płatnik zasiłku, np. dyrektor firmy, może sam przeprowadzić kontrolę wykorzystywania zwolnień lekarskich. Do przeprowadzenia kontroli może też wyznaczyć pracownika zakładu. W tym przypadku osobie wyznaczonej do kontroli płatnik powinien wystawić imienne upoważnienie. Warto wyznaczyć co najmniej dwie osoby do przeprowadzenia kontroli pracownika. Takie upoważnienie uprawnia do wykonywania kontroli w miejscu zamieszkania, w miejscu czasowego pobytu lub w miejscu zatrudnienia osoby kontrolowanej. Płatnik składek, np. pracodawca uprawniony do wypłaty zasiłków, może upoważnić do przeprowadzenia kontroli wykorzystywania zwolnienia lekarskiego przez pracownika innego pracownika tego zakładu pracy, do którego pracodawca ma zaufanie, że rzetelnie wypełni powierzone mu obowiązki związane z przeprowadzeniem takiej kontroli.

Kliknij aby zobaczyć ilustrację.

Na czym polega kontrola i jakie ujawnia nieprawidłowości

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu:

• choroby polega na ustaleniu, czy pracownik w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej albo nie wykorzystuje zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem,

• konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny polega na ustaleniu, czy:

- ubezpieczony nie wykonuje pracy zarobkowej w czasie sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny,

- ubezpieczony nie wykorzystuje zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem,

- poza pracownikiem nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę (nie dotyczy to opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat).

Za pracę zarobkową uważa się wszelkie czynności zmierzające do osiągnięcia zarobku, choćby były to czynności nieobciążające w sposób istotny organizmu, w tym m.in. wykonywanie czynności formalnoprawnych (podpisywanie dokumentów), zawieranie umów, reprezentacja przed sądem.

Natomiast kontrola zgodności wykorzystywania zwolnienia lekarskiego zgodnie z jego celem polega na sprawdzeniu, czy pracownik wykonuje czynności sprzeczne z celem zwolnienia lekarskiego od pracy lub czynności, które mogą przedłużyć okres choroby albo takie, które naruszają zalecenia lekarskie.

WAŻNE!

Nie jest przeszkodą do przeprowadzenia kontroli wpisane w zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA zalecenie przez lekarza wystawiającego to zaświadczenie, że chory może chodzić.

Zalecenie takie oznacza bowiem, że chory może pójść np. do lekarza, do apteki lub na zalecone przez lekarza zabiegi lub rehabilitacje, a nie gdziekolwiek, w dowolnym celu, np. nie może wyjechać na wycieczkę zagraniczną.

Zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane zgodnie z jego celem, jeżeli ubezpieczony wyjechał na czas leczenia do rodziny, która może mu zapewnić opiekę w czasie choroby. Jednak aby uniknąć sytuacji, w której kontrolujący nie zastaną ubezpieczonego pod adresem wskazanym w zwolnieniu lekarskim, ubezpieczony powinien poinformować pracodawcę o zamiarze wyjazdu. Zasad wykorzystywania zwolnienia lekarskiego nie narusza także osoba, którą kontrolujący zastanie w trakcie wykonywania zwykłych czynności życiowych (np. przygotowywania posiłku) albo wykonywania czynności domowych w zastępstwie osoby, nad którą sprawuje opiekę. Kontrolujący powinien zatem w trakcie przeprowadzania kontroli uwzględnić warunki życiowe i rodzinne osoby ubezpieczonej, która korzysta ze zwolnienia od pracy.

WAŻNE!

Jeżeli osoby upoważnione do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy nie zastaną ubezpieczonego w domu, zaleca się przeprowadzić kontrolę powtórnie w celu wyjaśnienia przyczyny tej nieobecności.

Gdy ubezpieczony odmawia wskazania przyczyny nieobecności w domu, należy uznać, że wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem.

Protokół kontroli

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości związanych z wykorzystywaniem zwolnienia lekarskiego od pracy, osoba kontrolująca sporządza protokół, w którym podaje, na czym te nieprawidłowości polegały. Protokół należy przedłożyć kontrolowanemu pracownikowi. Pracownik ma prawo wniesienia uwag do protokołu. Ustalenia kontroli stwierdzające nieprawidłowości w zakresie wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy są podstawą do pozbawienia pracownika prawa do zasiłku.

Kliknij aby zobaczyć ilustrację.

WAŻNE!

Protokołu kontroli nie sporządza się, jeżeli kontrola nie stwierdziła nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnienia lekarskiego od pracy.

Kontrole, które nie stwierdziły nieprawidłowości, określa się jako kontrole bezwynikowe.

Kiedy ZUS wydaje decyzję

Płatnik zasiłku, np. pracodawca, który przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy i stwierdził w tym zakresie nieprawidłowości, nie musi przesyłać do ZUS protokołu kontroli w celu potwierdzenia dokonanych ustaleń. Na podstawie ustaleń wynikających z protokołu płatnik pozbawia osobę ubezpieczoną prawa do zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy orzeczonej w zwolnieniu lekarskim, który podlegał kontroli.

PRZYKŁAD

Zwolnienie lekarskie zostało wystawione na okres od 16 do 27 marca 2009 r., a kontrolę przeprowadzono 18 marca 2009 r. W wyniku kontroli ustalono, że pracownica wykorzystuje zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem. W takim przypadku pracownica traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy orzeczonej w tym zwolnieniu lekarskim.

Jeżeli pracodawca ma wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie od pracy było wykorzystywane zgodnie z jego celem albo jeżeli płatnikiem świadczenia jest ZUS, to pracodawca powinien zwrócić się o rozstrzygnięcie sprawy do właściwej jednostki organizacyjnej ZUS. Pracodawca może również zwrócić się o wydanie decyzji do lekarza leczącego. Ustalenia kontroli pracodawca przekazuje do ZUS także wtedy, gdy osoba ubezpieczona nie zgadza się z tymi ustaleniami. W tym przypadku ZUS wydaje decyzję pozbawiającą prawa do zasiłku (chorobowego lub opiekuńczego), od której pracownik może odwołać do sądu pracy i ubezpieczeń.

WAŻNE!

W taki sam sposób kontrolę przeprowadza ZUS, jeżeli jest płatnikiem zasiłku.

• art. 15, art. 17, art. 61 ust. 1 i ust. 2, art. 68 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (DzU z 2005 r. nr 31, poz. 267 ze zm.),

• rozporządzenie z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (DzU nr 65, poz. 743).

Aneta Maj

specjalista w zakresie ubezpieczeń społecznych