Kiedy przedsiębiorca nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego?

Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego należne osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym nie przysługują w razie występowania w dniu wypadku przy pracy lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł. Świadczenia nie przysługują do czasu spłaty całości zadłużenia.

Jeżeli spłata całości zadłużenia nastąpi w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, ubezpieczonemu przysługuje świadczenie za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy z tego tytułu.

W przypadku uregulowania przez ubezpieczonego całości zadłużenia po upływie 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej, świadczenia przysługują jedynie na bieżąco, tj. od dnia uregulowania zadłużenia. Prawo do świadczeń za okres przed tą datą ulega przedawnieniu.

Okres orzeczonej niezdolności do pracy, za który prawo do zasiłku chorobowego uległo przedawnieniu z powodu występowania zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne podlega wliczeniu do okresu zasiłkowego. W przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy stan zadłużenia ustala się na dzień wypadku. Dotyczy to zarówno sytuacji, gdy niezdolność do pracy rozpoczęła się w dniu wypadku, jak również gdy rozpoczęła się później w wyniku późniejszych następstw w stanie zdrowia wynikających z wypadku przy pracy, który miał miejsce wcześniej. 

Polecamy: Jak założyć własną firmę?

W razie niezdolności do pracy spowodowanej chorobą zawodową stan zadłużenia jest ustalany na dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej. Dniem tym jest data wpływu do oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych zaświadczenia lekarskiego na druku ZUS ZLA, które obejmuje okres niezdolności do pracy spowodowanej chorobą zawodową (po przedłożeniu przez ubezpieczonego decyzji państwowego inspektora sanitarnego stwierdzającej chorobę zawodową oraz udokumentowaniu zaświadczeniem lekarskim związku niezdolności do pracy z tą chorobą). W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy, datą złożenia wniosku o świadczenie jest data wpływu pierwszego zaświadczenia lekarskiego na druku ZUS ZLA.

Ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

Świadczenia nie przysługują także ubezpieczonemu, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

W przypadku gdy ubezpieczony odmówi poddania się badaniu mającemu na celu ustalenie zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie lub przez swoje zachowanie uniemożliwi przeprowadzenie takiego badania, prawo do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługuje. Przyznanie prawa do tych świadczeń może nastąpić, jeśli ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny uniemożliwiające poddanie się temu badaniu.

W tych przypadkach, w których ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, prawo do świadczeń może być rozpatrywane na zasadach określonych powołaną ustawą z dnia 25 czerwca 1999 r. Dotyczy to jednak wyłącznie osób objętych ubezpieczeniem chorobowym.

Ubezpieczonemu będzie w takich przypadkach przysługiwać zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia chorobowego: 

• zasiłek chorobowy po upływie 90 dni okresu wyczekiwania,

• zasiłek chorobowy począwszy od 6. dnia orzeczonej niezdolności do pracy, jeżeli niezdolność ta została spowodowana nadużyciem alkoholu,

• zasiłek chorobowy w wysokości 80% lub 70% podstawy wymiaru zasiłku, o ile nie będą miały miejsca okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru,

• świadczenie rehabilitacyjne w wysokości 90% lub 75% podstawy wymiaru, jeśli nie zajdą okoliczności dające prawo do świadczenia w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Polecamy: serwis Leasing

Artykuł jest fragmentem poradnika „Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa dla osób prowadzących działalność pozarolniczą” autorstwa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.