Kontrola wystawionych zaświadczeń lekarskich

Jak wiadomo ZUS jest uprawniony do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem. Także płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe zgłaszający do tego ubezpieczenia powyżej 20 ubezpieczonych mają prawo do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich. Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby polega na ustaleniu, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej, nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem. Z kolei kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny polega na ustaleniu, czy ubezpieczony nie wykonuje pracy zarobkowej, nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem i czy poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę (przy czym nie dotyczy to sprawowania opieki nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat). Kontrola prawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich nie jest zagadnieniem teoretycznym, w 2007 r. pracownicy ZUS skontrolowali bowiem 67,7 tys. ubezpieczonych, pozbawiając prawa do zasiłku 2712 osób, co w efekcie spowodowało cofnięcie zasiłków w łącznej kwocie 3388,3 tys. zł.

Przepisy ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (j.t. Dz.U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267 z późn.zm.) umożliwiają również ZUS przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz określają konsekwencje w sytuacji stwierdzenia nieprawidłowości w wystawianiu zaświadczeń lekarskich (formalna kontrola zaświadczeń).

Czynności kontrolne ZUS

Kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich wykonują lekarze orzecznicy ZUS. Podczas kontroli lekarz orzecznik ZUS może przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego (w wyznaczonym miejscu bądź w miejscu jego pobytu), skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS. Lekarz orzecznik ZUS może również zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego, stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie, zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie. W tym celu ZUS wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika ZUS albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Z kolei ubezpieczony jest obowiązany udostępnić posiadaną dokumentację medyczną lekarzowi przeprowadzającemu badanie. W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w określonym terminie zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

Jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik ZUS określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim - za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność. Wówczas lekarz orzecznik ZUS wystawia zaświadczenie na druku ZUS ZLA/K, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 k.p. Zaświadczenie to lekarz orzecznik ZUS wręcza w dniu badania ubezpieczonemu, informując go równocześnie o konieczności doręczenia zaświadczenia pracodawcy. W przypadku wystawienia przez lekarza orzecznika ZUS tego zaświadczenia ZUS informuje o tym fakcie wystawiającego zaświadczenie lekarskie. W sytuacji wydania przez lekarza orzecznika ZUS zaświadczenia określającego wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim oraz w przypadku uniemożliwienia przez ubezpieczonego przeprowadzenia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w określonym terminie ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku. Kopię decyzji ZUS przesyła pracodawcy ubezpieczonego, którego ta decyzja dotyczy.

Artykuł 59 ust. 12 ustawy umożliwia pracodawcy wystąpienie do ZUS o przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich dla celów wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, o którym mowa w art. 92 kodeksu pracy. Zakład informuje pracodawcę o wyniku postępowania. Poniesione przez ubezpieczonego koszty przejazdu na badania kontrolne ZUS zwraca do wysokości kosztów przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej.

Jak wynika z informacji ZUS w okresie od stycznia do grudnia 2007 r. przeprowadzono 264,1 tys. takich badań kontrolnych, w efekcie których 24,5 tys. osobom wydano decyzje wstrzymujące dalszą wypłatę zasiłku chorobowego co oznacza, że 9,3 proc. badanych uznano za zdolnych do pracy. Natomiast w przypadku 25,7 tys. osób wydano orzeczenia o potrzebie rehabilitacji leczniczej. W omawianym okresie liczba dni ograniczonej - w efekcie badań - absencji wyniosła 123,5 tys., a kwota wstrzymanych z tego tytułu zasiłków osiągnęła 3691,7 tys. zł.

Nieprawidłowości wystawiania zaświadczeń lekarskich

Do wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, konieczności osobistego sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym członkiem rodziny ZUS upoważnia lekarza, lekarza dentystę, felczera i starszego felczera. Upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich ZUS udziela w formie decyzji. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości wystawiania zaświadczeń lekarskich - w myśl art. 60 ustawy - ZUS może cofnąć upoważnienie do ich wystawiania. Upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich może zostać cofnięte na okres nieprzekraczający 12 miesięcy od daty uprawomocnienia się decyzji, gdy zostało ono wystawione bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego, bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy.

Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy musi spełniać określone wymogi. Zgodnie z art. 57 i 58 ustawy w zaświadczeniu lekarskim o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej informacje o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość w myśl art. 7 pkt 2, art. 8, art. 9 ust. 2, art. 11 ust. 2 pkt 1 i art. 16 ustawy podaje się z zastosowaniem następujących kodów literowych:

• kod A - oznacza niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni - spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą;

• kod B - oznacza niezdolność do pracy przypadającą w okresie ciąży;

• kod C - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem alkoholu;

• kod D - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną gruźlicą;

• kod E - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną chorobą, o której mowa w art. 7 pkt 2.

W zaświadczeniu lekarskim, na pisemny wniosek ubezpieczonego, nie umieszcza się kodu „B” i „D”.

Zaświadczenie lekarskie wystawiane jest z dwiema kopiami. Oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawiający zaświadczenie przesyła, w ciągu 7 dni od dnia wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS. Pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego otrzymuje ubezpieczony, drugą kopię wystawiający zaświadczenie przechowuje przez okres 3 lat. Kody literowe zaś wpisuje się odpowiednio na oryginale i na kopiach zaświadczenia lekarskiego, a numery statystyczne choroby ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, tylko na oryginale i na drugiej kopii.

W przypadku powtarzającego się naruszania zasad określonych w art. 57 i 58 ustawy ZUS może cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 3 miesięcy od daty uprawomocnienia się decyzji.

Krystyna Brodzka

 

Podstawa prawna:

ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (j.t. Dz.U. z 2005 r. Nr 31, poz. 267 z późn.zm.).