danych płatnika, adresie siedziby kancelarii notarialnej, danych dotyczących należności oraz oświadczeniu i podpisie płatnika.
Wzór tej deklaracji oraz wzór deklaracji w sprawie podatku od czynności cywilnoprawnych zawiera rozporządzenie ministra finansów z dnia 18 grudnia 2006 r. opublikowane w Dz.U. Nr 243, poz. 1764.