Kategorie

Czy ubezpieczyciel zapłaci nam za prywatne leczenie?

Czy ubezpieczyciel zapłaci nam za prywatne leczenie?
Czy ubezpieczyciel zapłaci nam za prywatne leczenie?
Jest możliwość refundacji kosztu „prywatnych” zabiegów medycznych przy pomocy ubezpieczenia OC sprawcy wypadku. W minionym roku, Sąd Najwyższy potwierdził, że ubezpieczyciele powinni refundować również koszty prywatnego leczenia. Takie stanowisko SN nie oznacza jednak, że poszkodowany może domagać się pokrycia każdego wydatku związanego z prywatnym leczeniem.

Niska jakość opieki zdrowotnej w Polsce, nadal pozostaje ważnym i nierozwiązanym problemem. Każda osoba posiadająca styczność z publiczną służbą zdrowia wie, że uzyskanie pomocy lekarza specjalisty często wiąże się z koniecznością długiego oczekiwania. Trudno ukryć, że kolejki negatywnie wpływają na stan zdrowia osób leczących się w ramach refundacji NFZ-u. Ofiary wypadków drogowych na szczęście nie muszą polegać tylko na publicznym systemie opieki zdrowotnej. Istnieje bowiem możliwość refundacji kosztu „prywatnych” zabiegów medycznych przy pomocy ubezpieczenia OC sprawcy wypadku. W minionym roku, Sąd Najwyższy potwierdził, że ubezpieczyciele powinni refundować również koszty prywatnego leczenia. Takie stanowisko SN nie oznacza jednak, że poszkodowany może domagać się pokrycia każdego wydatku związanego z prywatnym leczeniem.

Zobacz też: Rekompensata za zbyt późno wypłacone odszkodowanie?

Według Sądu Najwyższego refundacji podlegają uzasadnione wydatki

Reklama

Problem refundacji kosztów prywatnego leczenia przez ubezpieczycieli, z pewnością nie jest nowy. Zgodnie z artykułem 444 paragraf 1 kodeksu cywilnego (KC), poszkodowany powinien otrzymać zwrot wszystkich kosztów związanych z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia (w szczególności kosztów leczenia). Na żądanie osoby poszkodowanej, pokrycie kosztów powinno nastąpić „z góry”. Takie rozwiązanie chroni ofiarę wypadku przed koniecznością wcześniejszego zgromadzenia sporych środków na leczenie.

Trzeba jednak zwrócić uwagę, że zgodnie z orzecznictwem krajowych sądów, refundacja określona w art. 444 par. 1 KC powinna obejmować tylko wydatki będące uzasadnione i celowe (zobacz np. Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 14 maja 1997 r. - sygn. akt II UKN 113/97).

Zobacz też: Czy oszukujący kierowca może liczyć na odszkodowanie?

Przepisy kodeksu cywilnego w połączeniu z orzecznictwem Sądu Najwyższego wskazują, że ubezpieczyciel powinien pokryć tylko uzasadnione i celowe koszty leczenia ofiary wypadku.

Takie kryterium dotyczące właściwego uzasadnienia oraz celowości wydatków, dotyczy również kosztów związanych z leczeniem pacjenta poza systemem publicznej opieki zdrowotnej. W praktyce ocena zasadności prywatnego leczenia nie zawsze bywa łatwa. Dlatego Rzecznik Finansowy (dawny Rzecznik Ubezpieczonych) wystąpił do Sądu Najwyższego z wnioskiem o wydanie uchwały precyzującej zasady refundacji zabiegów realizowanych poza NFZ-em. W odpowiedzi na wspomniany wniosek, Sąd Najwyższy wydał Uchwałę z dnia 19 maja 2016 r. (III CZP 63/15). W cytowanej uchwale możemy przeczytać, że: „Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 § 1 k.c.)”.

Zobacz też: Czy limit cen zahamuje podwyżki składek za OC?

Sąd Najwyższy w Uchwale z 19 maja 2016 r. potwierdził prawo ofiar wypadku drogowego do refundacji prywatnego leczenia. Wcześniej niektóre sądy powszechne kwestionowały takie uprawnienie. Teraz podobne sytuacje nie powinny mieć już miejsca.

Reklama

Bardziej dokładne wskazówki znajdują się w uzasadnieniu do uchwały SN z 19 maja 2016 r. Uzasadnienie Sądu Najwyższego wskazuje, że ciężar udowodnienia zbyteczności i niecelowości prywatnego leczenia, zawsze spoczywa na ubezpieczycielu (zgodnie z art. 6 KC). Po stronie poszkodowanego leży natomiast obowiązek odpowiedniego dokumentowania poniesionych kosztów. Zgodnie z uchwałą Sądu Najwyższego, poszkodowany nie powinien być obciążany koniecznością udowadniania, że leczenie prywatne w danym przypadku było uzasadnione i celowe. To oczywiście nie zwalnia ofiary wypadku z obowiązku minimalizowania szkody. „Jeżeli usługi publicznej służby zdrowia są dostępne w czasie niezagrażającym pogorszeniem stanu chorego, to powinien on wybrać rozwiązanie nieprzysparzające ubezpieczycielowi dodatkowych kosztów” - zwraca uwagę Paweł Kuczyński, prezes porównywarki ubezpieczeń Ubea

Konieczność wykazania, że prywatne leczenie było bezzasadne, leży po stronie ubezpieczyciela. Poszkodowany nie powinien jednak nadużywać prawa do refundacji usług medycznych wykonywanych poza NFZ-em.

Orzecznictwo Sądu Najwyższego, które jest korzystne dla poszkodowanych, otwiera wielu osobom możliwość odzyskania kosztów prywatnego leczenia, których wcześniej nie pokrył ubezpieczyciel. „Jeżeli nie minął termin przedawnienia roszczeń związanych z wypadkiem, to można wystąpić do zakładu ubezpieczeń o odpowiednią rekompensatę z odsetkami i powołać się na stanowisko Sądu Najwyższego. Poszkodowani powinni pamiętać, że w przypadku szkód będących wynikiem przestępstwa, okres przedawnienia wynosi aż 20 lat naliczanych od wypadku”- zaznacza Paweł Kuczyński, prezes porównywarki ubezpieczeń Ubea.pl.

Na podstawie orzecznictwa Sądu Najwyższego osoby, którym odmówiono refundacji prywatnego leczenia, teraz mogą domagać się od ubezpieczycieli odpowiedniego świadczenia i odsetek.

Lecząca się osoba powinna skrupulatnie dokumentować swoje koszty

W nawiązaniu do opisywanej tematyki, warto zwrócić uwagę na konieczność odpowiedniego dokumentowania kosztów leczenia. Ten wymóg dotyczy również zabiegów realizowanych w ramach publicznej służby zdrowia i dodatkowych kosztów dla poszkodowanego (przykład: konieczność zakupienia biletów). Wszystkie dokumenty potwierdzające wykonanie zabiegów medycznych i poniesienia kosztów (np. związanych z zakupem lekarstw), warto gromadzić w jednym miejscu.

Ubezpieczyciel musi pokryć również koszty towarzyszące zabiegom refundowanym przez NFZ (np. koszty dojazdów na rehabilitację).

Trzeba zdawać sobie sprawę, że skrupulatne gromadzenie dokumentów utrudnia ubezpieczycielowi kwestionowanie wysokości odszkodowania związanego z leczeniem. „Solidna dokumentacja stanowi również ogromną pomoc w przypadku interwencji Rzecznika Ubezpieczonych lub sporu sądowego” - podsumowuje Paweł Kuczyński, prezes porównywarki ubezpieczeń Ubea.pl.

Źródło: Ubea.pl

Chcesz dowiedzieć się więcej, sięgnij po nasze publikacje
KOMPLET: VAT zmiany od 1 lipca 2021 + JPK_VAT +  VAT w e-commerce
KOMPLET: VAT zmiany od 1 lipca 2021 + JPK_VAT + VAT w e-commerce
Tylko teraz
99,00 zł
119,70
Przejdź do sklepu
Źródło: INFOR
Czy ten artykuł był przydatny?
tak
nie
Dziękujemy za powiadomienie
Jeśli nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytania w tym artykule, powiedz jak możemy to poprawić.
UWAGA: Ten formularz nie służy wysyłaniu zgłoszeń . Wykorzystamy go aby poprawić artykuł.
Jeśli masz dodatkowe pytania prosimy o kontakt

Komentarze(0)

Uwaga, Twój komentarz może pojawić się z opóźnieniem do 10 minut. Zanim dodasz komentarz -zapoznaj się z zasadami komentowania artykułów.
    QR Code

    © Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A.

    Moto
    1 sty 2000
    2 sie 2021
    Zakres dat:
    Zapisz się na newsletter
    Zobacz przykładowy newsletter
    Zapisz się
    Wpisz poprawny e-mail

    Volkswagen Taigo: Niemcy stawiają na SUV-a coupe

    Volkswagen Taigo to nowa propozycja w ofercie marki w Europie. Czym jest Taigo? To tak naprawdę model T-Cross, jednak w wersji coupe.

    Test: Peugeot 508 SW PSE, czyli francuskie AMG w akcji

    Test: Peugeot 508 PSE, czyli napęd na cztery koła, 360 koni mechanicznych i hybryda plug-in. W skrócie francuskie AMG spisało się na medal.

    Ile lat wstecz sprawdza UFG?

    Ile lat wstecz sprawdza UFG? Czyli za ile lat kierowca może otrzymać karę za brak ubezpieczenia OC? Postanowiliśmy to sprawdzić.

    Jak uniknąć regresu ubezpieczeniowego?

    Jak uniknąć regresu ubezpieczeniowego? Jest kilka zasad, o których kierowca powinien pamiętać podczas zdarzenia drogowego. Dziś je przypomnimy.

    Bezpieczny zakup samochodu używanego: co oznacza?

    Bezpieczny zakup samochodu używanego nie zawsze jest łatwy. Szczególnie że sprzedający ukrywają informacje, a kupujący mają ograniczone zaufanie.

    Wyższe grzywny za wykroczenia drogowe

    Podwyższenie maksymalnej wysokości grzywny za wykroczenia drogowe do 30 tys. zł zakłada projekt nowelizacji Prawa o ruchu drogowym, przyjęty przez rząd.

    Najpopularniejsze rodzaje napędów [NOWE DANE]

    Stowarzyszenie ACEA opublikowało najświeższe dane na temat najpopularniejszych rodzajów napędów. Jakie samochody wybierają kierowcy w Polsce?

    Emisja CO2: samochody coraz bardziej eko! Hybrydy szczególnie

    Emisja CO2: samochody w zeszłym roku wyemitowały aż o 12 proc. mniej dwutlenku węgla. I co ciekawe, metodą do osiągnięcia celu okazały się hybrydy.

    Nowy DS 4 jest już w Polsce. Ile kosztuje francuska awangarda?

    Nowy DS 4 został oficjalnie pokazany w Polsce. Na razie nad Wisłę dotarły wyłącznie wersje pokazowe. Już dziś poznaliśmy jednak cennik auta.

    Likwidacja szkody z polis upadłych zakładów ubezpieczeń

    Likwidacja szkody z polis upadłych zakładów ubezpieczeń: Kto wypłaca pieniądze? Na czym polega? O czym pamiętać? O tym wszystkim opowiemy dziś.

    Czy UFG zawsze wykryje brak OC?

    Czy UFG zawsze wykryje brak OC? Odpowiedź brzmi... tak. Nie zawsze jednak od razu zorientuje się, że samochód nie miał obowiązkowej polisy.

    Brak OC: regres oznacza dla kierowcy... problemy!

    Brak OC: regres sprawi, że sprawca może zapłacić za szkodę... z własnej kieszeni. Kiedy i na jakiej zasadzie działa regres?

    Nowy Opel Astra 2021. Wyrazisty design i hybrydy

    Nowy Opel Astra 2021 odsłonił swoją twarz. Niemiecki kompakt otrzymał cyfrowy kokpit, paletę jednostek hybrydowych i nowe reflektory pikselowe.

    Najczęściej kradzione samochody w 2020 roku

    Najczęściej kradzione samochody w 2020 roku w Polsce? Instytut Badań Rynku Motoryzacyjnego Samar przeanalizował dane z CEPiK.

    Nowy Opel Mokka [TEST]: ależ jak on patrzy...

    Nowy Opel Mokka przywitał nas efektownym połączeniem kolorów na nadwoziu i... smutnym spojrzeniem. Nie ma jednak powodów do smutku!

    Zmiany w karach dla kierowców 2021. Co szykuje rząd?

    Zmiany w karach dla kierowców 2021 to szeroki blok zmian w systemie karania prowadzących przedstawiony przez rząd. Co zakłada projekt zmian?

    Wysokość składki OC, punkty karne. Nowy pomysł rządu

    Wysokość składki OC i punkty karne, czyli rząd ma pomysł na kolejny bat na kierowców. Popełniasz dużo wykroczeń, zapłacisz wyższe ubezpieczenie.

    Nowe kary dla pijanych kierowców 2021

    Nowe kary dla pijanych kierowców 2021, czyli pomysł rządu na ograniczenie ilości nietrzeźwych prowadzących na polskich drogach.

    Punkty karne kasowane po 2 latach. Nowy pomysł rządu

    Punkty karne kasowane po 2 latach i więcej punktów karnych w czasie jednej kontroli drogowej. To zmiany dla kierowców, które proponuje rząd.

    Mandaty do 5 tys. zł, czyli rząd ma nowy system kar dla kierowców

    Mandaty do 5 tys. zł - ale też tylko za przekroczenie prędkości. Cięższe przewinienia mogą się skończyć karą sięgającą 30 tys. zł. Oto propozycje zmian.

    Nissan Qashqai 2021: pierwsza jazda japońskim crossoverem

    Nissan Qashqai 2021, czyli mieliśmy okazję po raz pierwszy spotkać się z japońskim crossoverem. I spotkanie to odbyło się na polskim gruncie!

    Przejście dla pieszych przez ścieżkę rowerową

    Przejście dla pieszych przez ścieżkę rowerową - jak powinien zachować się pieszy? Jakie zasady go obowiązują? Sprawdziliśmy to.

    Pieszy idący po drodze dla rowerów. Może?

    Pieszy idący po drodze dla rowerów - w jakich przypadkach taki scenariusz jest możliwy? Prawo stawia kilka warunków. Zaraz o nich opowiemy.

    Kara za brak ciągłości OC. Ile wynosi?

    Kara za brak ciągłości OC, czyli co się stanie gdy kierowca zapomni o przedłużeniu obowiązkowej polisy na samochód? Czeka go kara od UFG.

    Regres ubezpieczeniowy OC, czyli pijany kierowca a wypadek

    Regres ubezpieczeniowy OC sprawia, że pijany kierowca musi zwrócić pieniądze wypłacone przez ubezpieczyciela po wypadku. Co warto o nim wiedzieć?