Świadczenia z ubezpieczenia społecznego są przewidziane na wypadek zajścia sytuacji uniemożliwiających osiąganie środków utrzymania. Są one określane przez ustawodawcę za pomocą obiektywnych kryteriów, co oznacza, że wina poszkodowanego nie jest ich elementem konstrukcyjnym. Nie jest to jednak równoznaczne ze stwierdzeniem, że prawo ubezpieczeń społecznych w ogóle nie reaguje na zawinione zachowania poszkodowanego.
W zakresie ubezpieczenia chorobowego wszystkie systemy prawne przewidują możliwość pozbawienia ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego, gdy jego zachowanie ma wpływ na powstanie sytuacji chronionej albo na jej trwanie, jeżeli nieakceptowane zachowanie ubezpieczonego ma miejsce podczas niezdolności do pracy.
Pozbawienie prawa do zasiłku chorobowego może mieć charakter sankcji za określone naganne zachowania uprawnionego (utrata prawa) albo też prawo może nie przysługiwać z powodu braku ochrony ubezpieczeniowej danej sytuacji życiowej.
Polecamy: Składki ZUS 2012
Okoliczności powodujące utratę prawa do zasiłku chorobowego wymienione w ustawie z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa można podzielić na 3 grupy. Do sankcjonowanych zachowań doprowadzających do zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego ustawa zalicza:
- spowodowanie niezdolności do pracy w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego ubezpieczonego (art. 15);
- spowodowanie niezdolności do pracy nadużyciem alkoholu (art. 16).
Nieakceptowane zachowania ubezpieczonego po zajściu zdarzenia powodujące pozbawienie ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego to:
- wykonywanie w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracy zarobkowej (art. 17 ust. 1);
- wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia (art. 17 ust. 1).
Ustawa zasiłkowa przewiduje pozbawienie ubezpieczonego prawa do zasiłku także w przypadkach:
- odmowy podjęcia pracy zaproponowanej nosicielowi zarazków choroby zakaźnej (art. 14);
- sfałszowania zwolnienia lekarskiego (art. 17 ust. 2).
Polecamy: Abolicja składek ZUS
Od utraty prawa do zasiłku chorobowego należy odróżnić brak prawa do zasiłku chorobowego w związku z wyłączeniem ochrony danej sytuacji. Ustawa zasiłkowa nie chroni niezdolności do pracy zaszłej w czasie (art. 12 ust.2):
- urlopu bezpłatnego,
- urlopu wychowawczego,
- tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności,
- niezdolności do pracy trwającej przed osiągnięciem okresu wyczekiwania albo po wyczerpaniu okresu zasiłkowego.
Konstrukcja wyłączenia ochrony oznacza, że prawo do zasiłku chorobowego nie powstaje z powodu braku ochrony ubezpieczeniowej. Wyłączenie ochrony może dotyczyć zarówno sytuacji zawinionych przez ubezpieczonego, jak i niezawinionych. W przypadku natomiast utraty prawa do zasiłku dochodzi do indywidualnego odebrania prawa w sytuacjach chronionych, ale zawinionych przez ubezpieczonego.
Jeżeli dany system prawny nie uznaje skutków zawinionych zdarzeń losowych za ryzyko ubezpieczeniowe, to legislacyjnym wyrazem tej woli ustawodawcy powinno być sformułowanie „prawo nie przysługuje” albo „prawa nie nabywa”. Natomiast pozbawienie świadczeń w ramach sankcji wyrażać się powinno w określeniu „traci prawo”.